Toksyna botulinowa w praktyce neurologicznej tom II

WSTĘP

Mija 25 lat od czasu, gdy neurotoksyna botulinowa weszła do arsenału leków neurologicznych. W tym okresie zyskała sobie dużą popularność dzięki wysokiej skuteczności, która w wielu przypadkach sięga 90%. Skuteczność toksyny jest porównywana z siłą działania lewodopy czy morfiny. Neurotoksyna botulinowa, zwana dawniej jadem kiełbasianym, należy do najsilniejszych trucizn znanych w dziejach ludzkości. Tylko 450 gramów tej trucizny może zabić całą ludzkość, co zostało zapisane w księdze rekordów Guinenessa i sprawiło, że w niektórych krajach uznano ją za potencjalną broń biologiczną i zaczęto w tym celu produkować na większą skalę.
Historię neurotoksyny zapoczątkowało w 1815 roku odkrycie niemieckiego lekarza Justyna Kernera, który jako pierwszy na świecie przebadał dość dokładnie, jak na ówczesne możliwości, zatrucie pokarmowe ze skutkiem śmiertelnym, jakiego doznał po zjedzeniu kiszki wątrobianej pewien rolnik. Zatrucia pokarmowe tego rodzaju opisywano już wcześniej, ale nikt przedtem nie zbadał, co jest ich przyczyną. Justyn Kerner od 1811 roku był lekarzem uzdrowiska Wildbad w Niemczech i bardziej znano go jako literata. Pisał bajki, ballady, zajmował się okultyzmem, spirytualizmem, somnambulizmem i był twórcą kleksografii sztuki tworzenia rysunków z kleksów. Od 1990 roku miasto Wildbad co 3 lata przyznaje nagrodę literacką im. Kernera w wysokości 5000 euro. Należy podziwiać jego całkiem przypadkowe zainteresowanie zatruciem pokarmowym i skrupulatność przeprowadzonych badań zmarłego. Kerner szczegółowo opisał obraz kliniczny zatrucia trwający 6 dni, następnie po śmierci chorego osobiście wykonał sekcję zwłok i, nie znajdując wyraźnych zmian strukturalnych, pobrał treść z przewodu pokarmowego, podejrzewając zatrucie. Pobraną treść oczyścił i przeprowadził badania na królikach i ptakach rożnej wielkości, sprawdzając siłę działania trucizny, którą nazwał jadem kiełbasianym. Po ustaleniu bezpiecznej dawki sam na sobie przeprowadził badania, opisując występowanie objawów rozpoczynających się suchością w jamie ustnej. Eksperyment ten zakończył się dla Kernera szczęśliwie, utwierdzając autora w przekonaniu, że przyczyną zgonu było zatrucie jadem kiełbasianym. W swoich monografiach na ten temat wysunął hipotezę, że trucizna może być w przyszłości wykorzystana w medycynie w leczeniu zaburzeń ruchowych.
Naturalne trucizny pochodzenia zwierzęcego (jady węży i pająków), roślinnego (alkaloidy) i mineralnego (arszenik) są znane od dawien dawna. Truto wrogów, przeciwników politycznych i złoczyńców skazanych na śmierć (Sokrates). Najczęściej truto w Starożytnym Rzymie za czasów Nerona. Każda trucizna była również dokładnie badana i większość tych substancji wykorzystano do celów leczniczych. Odkrycie przez Kernera jadu kiełbasianego skupiło uwagę medycyny na dość częste zatrucia z podobnymi objawami w przeszłości i opisano kilkanaście masowych zatruć pokarmowych, nazwanych później botulizmem lub nawet chorobą Kernera. W Europie w latach 1990 2000 opisywano ponad 1200 zatruć rocznie.
Dalsze losy jadu kiełbasianego zmieniło odkrycie dokonane przez Érmengema. Emile Pierre Érmengem, belgijski bakteriolog, w 1897 roku stwierdził obecność zarodków bakterii w próbkach pobranych z ziemi w czasie zatrucia 13 osób w miejscowości Ellezelles w Belgii. Były to Gram-dodatnie pałeczki beztlenowe nazwane Clostridium botulinum. To produkowany przez nie jad, nazwany toksyną botulinową lub neurotoksyną, podobnie działającą jak toksyna tężcowa, był przyczyną choroby i licznych zgonów w takich przypadkach.
Nadal tajemnicą pozostawał jednak mechanizm działania toksyny. Dopiero w 1949 roku Arnold Burgen, profesor farmakologii i fizjologii na Uniwersytecie w Cambridge, później Mc Gill, w Montrealu wykazał, że toksyna powoduje nieodwracalny blok styku nerwowo-mięśniowego. Dalsze losy toksyny trafiły już w ręce lekarzy i do laboratoriów firmowych Allerganu. Toksyna została oczyszczona i dokładnie zbadana, zanim rozpoczęto doświadczenia na zwierzętach, a następnie zastosowano w leczeniu ludzi. Pierwsze badania dotyczyły leczenia zeza. Okulista, doktor Allan Scott, przeprowadził doświadczenia na małpach i ustalił dawkę dla mięśni gałkoruchowych, po czym w 1976 roku pierwszy raz wstrzyknął toksynę do mięśnia prostego oka z dobrym efektem. Od tej pory oczyszczoną do celów medycznych toksynę nazywano okuliną i rozpoczęto badania jej skuteczności w innych zaburzeniach ruchowych. Głównym celem leczenia były dystonie, wobec których dotychczas medycyna pozostawała bezsilna.
Terminu dystoniajako pierwszy użył Detarac w 1901 roku w opisie przypadku 17-letniej dziewczynki z kręczem karku, uważanym przez autora za zaburzenie czynnościowe (Destaracn D. Torticollis spasmodique et spasmes fuctionuels. Rev. Neurologique 1901; 9: 591). W 1911 roku jednocześnie ukazały się dwa opisy dystonii torsyjnej jeden dokonany przez Oppenheima wskazujący na organiczne podłoże choroby oraz drugi w Polsce, którego autorami byli Flatau i Sterling. Autorzy sugerowali, że choroba ma charakter dziedziczny, a jej przyczyną są zmiany w jądrach podstawy.
W 1990 roku toksyna botulinowa została oficjalnie wpisana do arsenału leków neurologicznych na wniosek ekspertów i zatwierdzona przez Amerykańską Akademię Neurologii (American Academy of Neurology), Instytuty Zdrowia (Institutes of Health) oraz Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration). Dystonie stały się głównym celem leczenia, ale każdego roku przybywało nowych wskazań. Obecnie toksyna botulinowa znajduje zastosowanie prawie we wszystkich specjalnościach medycznych, zwłaszcza w neurologii w leczeniu dystonii ogniskowych, kurczu powiek, spastyczności, a ostatnio w przewlekłych bolach głowy. Poza neurologią jest stosowana w okulistyce, gastrologii, laryngologii, chirurgii, rehabilitacji, a najczęściej w kosmetyce zwanej medycyną estetyczną.
W Polsce od 1991 roku zaczęto stosować toksyną botulinową w okulistyce, potem zaś w neurologii. Ukazał się też podręcznik mojego autorstwa pt. Toksyna botulinowa w praktyce lekarskiej w 2002 roku i jego II wydanie w roku 2009. Prowadzone są również praktyczne kursy leczenia toksyną. Na rynku farmakologicznym w Polsce obecnie są dostępne trzy preparaty toksyny botulinowej.
Medycyna ma już ćwierć wieku doświadczenia, które wskazuje na bardzo dużą wartość toksyny botulinowej w leczeniu; jednocześnie pojawia się pytanie, czy to już wyczerpuje dalsze możliwości zwiększenia efektów i toksyna osiągnęła swoje apogeum w praktyce. Tak nie jest. Nadal istnieje potrzeba prowadzenia badań nad wydłużeniem trwałości uzyskanych efektów, zastosowaniem coraz mniejszych dawek preparatu z większą skutecznością oraz wtórną odpornością powstającą na skutek konieczności wielokrotnego powtarzania iniekcji leku, ponieważ efekty nie są trwałe.
Jeszcze przez wiele najbliższych lat preparaty toksyny będą podstawowym lekiem stosowanym w dystoniach, chociaż w przyszłości ustąpią zapewne miejsca terapii genowej, w ramach której od kilkunastu lat widać bardzo intensywne badania i duże postępy w próbach terapeutycznych.
Nadal toksyna będzie mieć zastosowania w leczeniu złej spastyczności i w rehabilitacji tylko w , ponieważ w znacznej części spastyczność jest pozytywnym objawem stworzonym przez naturę, dzięki któremu chorzy mogą utrzymać się na nogach, nawet chodzić. Leczenie wszelkiej spastyczności jest błędem dość często spotykanym w praktyce świadczącej o braku wiedzy w tym zakresie.
Przed nauką stoi także zadanie odkrycia i wytłumaczenia skuteczności toksyny w niektórych tylko postaciach bólu. Leczenie toksyną botulinową jest metodą z wyboru w wielu zaburzeniach ruchowych, bezpieczną i możliwą do ambulatoryjnego stosowania. Można śmiało powiedzieć, że toksyna botulinowa będzie jeszcze długo należeć do grupy najbardziej aktywnych i jednocześnie bezpiecznych leków, jakie zna medycyna, pod warunkiem stosowania jej zgodnie z wiedzą i umiejętnościami nabytymi na kursach. Temu celowi ma służyć ten kolejny podręcznik.
prof. dr hab. n. med. Teofan M. Domżał
Konsultant Kliniki Neurologii
Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

• Autor: Monika Rudzińska (red.), Jarosław Sławek (red.)
• Format: 15.6x23.2cm
• Objętość: 100
• Oprawa: Miękka
• Rok wydania: 2016
• Wydawca: Via Medica